Olá, mais uma vez! Hoje trataremos da carência dos planos de saúde. Contudo, para falar sobre isso, primeiramente, é necessário esmiuçar o termo.

 O que, de fato, significa o vocábulo?
Antes de mais nada, salienta-se, seguindo o que ensina a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao contratar um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistências a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 

Essa assistência se dá por meio de atendimento profissional ou serviços de saúde, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando o amparo médico, hospitalar e odontológico, a ser despendido integral ou parcialmente pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador de saúde. 

Evidencia-se, ainda, que setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista. Ou seja, diversos indivíduos contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços. Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa, de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada e, então, os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo. A função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas, ou seja, que independem da vontade das partes.

E a carência, deste seguro-saúde, o que significa?
Em poucas palavras, nada mais representa do que o período que o indivíduo precisa aguardar para começar a usar o plano. Contudo, para cada tipo de convênio existente, a condição da carência diferente. 

A ANS textualiza que o período de carência existe em virtude de uma necessidade, senão vejamos: “Nesse contexto, a existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde. A não existência de carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para ocorrências já decorridas, e não para as incertas, aleatórias e futuras.”

Usualmente, os planos de saúde exigem a carência. Isto é, há procedimentos que não começam a ser garantidos de imediato, apenas algum tempo depois da contratação. Mas é importante nos atentarmos para o fato de que isso deve estar especificado em cada contrato. 

Porém, existe um tempo máximo a ser exigido para a carência do plano de saúde, que varia
de acordo com a data de contratação deste. Assim, os planos contratados a partir de 02 de Janeiro de 1999, quando houve grande alteração legislativa na área, têm os seguintes prazos máximos de carência:
● Casos de urgência e emergência: 24 horas;
● Partos a termo: 300 dias;
● Doenças e lesões preexistentes: 24 meses; e
● Demais situações: 180 dias.

Clarifica-se, neste ponto, que “casos de urgência” são aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, ao passo que “casos de emergência” são os que supõem risco imediato à vida ou risco de lesões irreparáveis.

Importante ressaltar que a carência referente aos partos diz respeito a parições no período natural, qual seja 37 (trinta e sete) a 40 (quarenta) semanas. Em oportunidade de o parto ocorrer prematuramente, não há que se falar em carência. Isto posto, pois a circunstância está inserida no tópico “emergência”. Isso vale, também, para o caso de haver complicações no processo
gestacional.

No que concerne às doenças e lesões pré-existentes (aquelas que o consumidor já tinha antes de contratar o plano), desde que as comunique no momento da contratação, o usuário poderá tratá-las, mas não usufruirá de procedimentos de alta complexidade, leitos de UTI ou de cirurgias em função das comorbidades no lapso carencial.

As operadoras costumam marcar essa condição na própria carteirinha do plano, com a sigla “CPT” (Cobertura Parcial Temporária), seguida da data em que a cobertura expira. Entretanto, é possível acordar com a operadora a inexistência da carência, custeando um adicional – é o que se chama de “agravo”. Em todas as demais situações, a carência do plano de saúde não poderá ultrapassar 180
dias.

Notabiliza-se que, tratou-se, até aqui, do tempo máximo de carência. Ou seja, os convênios possuem a discricionariedade de estipular tempos menores do que os citados. Seguindo, no que diz respeito às espécies de plano de saúde no mercado, existem três modalidades, quais sejam:
● Plano individual ou familiar: qualquer pessoa pode aderir. Contudo, sempre prevê carência e a cobertura dependerá do contrato e do rol de procedimentos apresentados.

● Plano coletivo por adesão: exige vínculo com alguma associação profissional ou sindicato. Este também tem previsão de carência, entretanto, mais restrita. A carência dirige-se apenas para quem adere após os primeiros 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou do aniversário da celebração. Tal qual o plano individual, a cobertura vai depender do que se definiu como contrato e no rol de procedimentos.

● Plano coletivo empresarial: requer vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Aqui, se existirem mais de 30 (trinta) beneficiários, não haverá carência. Além deste caso, não existirá lapso carencial para quem aderir ao plano em até os primeiros 30 (trinta) dias de vinculação com a empresa ou em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato. A cobertura se dá, outrossim, em concordância com o contrato e rol de procedimentos. Um contratempo cada vez mais frequente, quando falamos em convênio de saúde, é o de que algumas operadoras, utilizando o argumento de terem clínicas e hospitais especializados à disposição, cercearem a possibilidade de busca de certos procedimentos em outros lugares à escolha do usuário. Obrigando o beneficiário a passar pelo procedimento apenas em estabelecimento próprio.

Por isso, é imprescindível que as exigências estejam especificadas em contrato, para que o futuro usuário escolha com consciência aderir – ou não – às especificidades. Ademais, é comum que seguradoras neguem atendimento e tratamento emergenciais, alegando pela carência do plano.

É fundamental que a população se atente para o fato de que tal ação é completa e totalmente ilegal. Como já visto, o período de carência, quando se trata de procedimentos emergenciais, é de (no máximo) apenas 24 (vinte e quatro) horas. Em hipótese de a seguradora negar assistência, deve ser expressamente responsabilizada. 

Agora, uma dúvida comum: pertenço a um plano de saúde, mas estou insatisfeito. Como devo proceder para não ser prejudicado pela mudança do seguro? De forma simples e resumida, mostrar-se-á como funciona a intitulada “portabilidade” de carência do plano de saúde.

● Dentro da mesma operadora, ou mesmo entre operadoras diferentes, é possível mudar de plano e não ser obrigado a cumprir carência, levando para o plano novo períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Esta possibilidade vigora para os planos individuais, familiares e coletivos por adesão contratados a partir de 02 de Janeiro de 1999.

● Há casos de portabilidade especial, independentemente do tipo de plano e da data de sua contratação. Observemos:

1. Em oportunidade de alguém ser beneficiário de uma operadora em processo de falência, ou que tenha tido o seu registro cancelado pela ANS: – Neste caso, haverá um prazo de 60 (sessenta) dias para se fazer a portabilidade, contando a partir da data da publicação no Diário
Oficial da União da correspondente resolução da ANS.

2. Quando um dependente tiver perdido o vínculo com o plano em decorrência do falecimento do titular ou da perda de sua condição de dependente:
– Igualmente ao primeiro caso, o prazo será de 60 (sessenta) dias, contados do falecimento do titular ou da extinção do vínculo.

3. Quando advir demissão ou exoneração sem justa causa, ou por aposentadoria, durante o tempo de manutenção garantido pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98:
– Esse tempo será equivalente a um terço do período de que já desfrutou do plano, totalizando, no mínimo, 6 (seis) meses e, no máximo, 24 (vinte e quatro) meses. No exemplo, manterá o plano nas mesmas condições de que utilizava durante o contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela que antes era de responsabilidade patronal, e sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas. Cabe ressaltar que a empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que ele tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que não seja admitido em novo emprego.
● Há, ainda, o caso de portabilidade extraordinária, que acontece quando a ANS precisa intervir para garantir opções para o beneficiário, quando o que existe no mercado é incompatível ou insuficiente em relação àquilo que havia no plano de origem. O prazo para trocar de operadora é de 60 (sessenta) dias.

Mas, espere aí! E se eu quiser passar para um plano que já esteja de acordo com a Lei nº
9.656/1998?
Essa é a circunstância batizada pela ANS de “migração”. Se for dinamizado por todo o grupo de contrato coletivo vinculado a uma pessoa jurídica, será garantida a isenção de carência do convênio para os novos procedimentos, dentro da mesma segmentação assistencial, sendo excluída a necessidade de combinação de planos através da Guia ANS de Planos de Saúde.

Por tudo anteriormente mencionado, fique atento às suas garantias quando contratar seguro-saúde. Leia o contrato atentamente e observe as condutas da empresa. Em oportunidade de perceber-se vítima de qualquer ato ilícito praticado pelo convênio, procure um advogado e faça valer seus direitos.